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1ères Journées
de Médecine GénéraleAgadir 19-20 Mars 2010 |
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Médecine Générale - Système de santé : la nécessaire régulation. |
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Système de santé : la nécessaire régulation
Par Dr Abdel Ilah CHIHEB, vice-président du Syndicat National de Médecine Générale.
Après le forum sur les soins de santé de base (SSB) organisé par le ministère de la santé du 27 au 29 avril 2009 en collaboration avec l’OMS, voici que l’ANAM, décide, en collaboration avec le ministère, d’organiser un colloque dédié au « rôle du médecin généraliste dans le suivi médical coordonné » le 03 juillet de la même année.
Enfin ! Il était temps, me dis-je, car il y va de l’efficacité notre système de santé d’abord, et puis, surtout, de la survie de notre assurance maladie, encore balbutiante. En tant que médecin généraliste, je ne peux que me réjouir de voir les pouvoirs publics se préoccuper de la régulation des soins.
Il y va aussi de la crédibilité de nos institutions et de l’avenir de la formation médicale dans notre pays. De quel type de médecins avons-nous besoin ? Quel est le rôle de chacun ? Quels rapports entre les différents médecins ? Quelles relations entre les différentes structures de santé?
Cette régulation, nous, généralistes, la réclamons depuis des années, avant même l’arrivée de l’AMO, mais, nous avions l’impression que tout le monde s’accommodait du statut quo. Or, depuis quelques mois, les choses semblent s’accélérer.
Ce regain de préoccupation, rappelons-le, n’est pas fortuit. D’abord, il y a L’OMS qui, dans son rapport annuel de 2008, a fortement mis en garde contre la dilapidation des ressources par un recours excessif et désorganisé aux spécialités. Elle a mis en garde contre l’attrait de tout ce qui est technique au détriment du bon sens et de la rationalisation des soins. L’OMS remet donc l’accent, plus que jamais, sur la nécessité de réorganiser les systèmes de santé autour des SSB, et donc de la médecine générale, pour optimiser l’utilisation des ressources.
Lors du forum sur les SSB, tous les responsables, et à leur tête la Ministre de la santé ont été unanimes pour souligner le rôle capital que joue la médecine générale dans l’amélioration de la santé de la population. Les experts internationaux invités ont abondé dans le même sens.
Ensuite, il y a l’ANAM qui a mis en place un baromètresur l’accès aux soins et sur le suivi médical des assurés CNOPS et CNSS.Les premiers indicateurs relevés par ce baromètre ont été présentés par le directeur de l’ANAM lors du forum sur les SSB. Ils ne sont nullement rassurants. A titre d’exemple, il a été relevé que plus de 70 % des assurés n’ont pas de médecin de famille, que les assurés consultent plus facilement un spécialiste qu’un généraliste ( 9 sur 10), et que 3 assurés sur 5 consultent à chaque fois un médecin différent, etc. Six professionnels sur 10 affirment que leurs patients ne disposent d’aucun carnet de santé.
Il est donc clair que des réformes s’imposent pour mettre de l’ordre dans l’offre de soins, notamment au niveau de la « première ligne », et ces réformes passent inéluctablement par un « repositionnement » de la médecine générale comme pivot du système de santé.
A ce propos, il est intéressant de noter aussi que, selon le baromètre de l’ANAM, « neuf professionnels de santé sur dix pensent que la mise en place du médecin de famille permet d’améliorer le suivi médical ».
Nous généralistes, devrions être heureux de cette « unanimité » intellectuelle sur notre rôle. Or, dans la réalité, les choses sont encore très loin de ces vœux pieux. Jean de Kervasdoué , expert français mandaté par l’ANAM, qui nous avait rencontré début avril 2009, avait résumé la chose ainsi : « en somme, vous avez beaucoup de déclarations d’amour et peu de passages à l’acte ».
Le rôle du médecin généraliste dans n’importe quel système de soins est pourtant évident. De par sa formation et son expérience sur le terrain, le généraliste est un médecin polyvalent. Il est capable de satisfaire une grande partie des demandes de soins de la population (jusqu’à 80% selon l’OMS), et quand il est face à des demandes de soins peu courantes, compliquées, ou nécessitant des investigations spéciales, il oriente les patients vers des professionnels ou des structures adaptés à leur situation.
Il est donc tout à fait logique que le système de santé s’organise autour de cet omnipraticien.
En tout cas, c’est la philosophie qui a présidé à la formation médicale au Maroc depuis l’indépendance jusqu’à ce jour. L’Etat marocain a formé plusieurs générations de médecins généralistes pour couvrir médicalement le pays, avant d’ouvrir la voie à la spécialisation. Les pouvoirs publics savaient que les spécialités médicales n’intervenaient qu’à un niveau de complexité de la pathologie ou du traitement, et qu’il était difficile de former des spécialistes en nombre important. Il était donc nécessaire de rationnaliser l’accès aux spécialités ou à l’hôpital, pour optimiser l’apport de chaque échelon.
Ainsi, l’accès aux soins a toujours été organisé en filière dans le secteur public.. Dans cette filière, le patient ne peut accéder à l’hôpital, ni aux consultations spécialisées sans passer par le médecin généraliste du centre de santé de sa circonscription. Ce système est admis par tout le monde, même si cette filière n’est pas toujours respectée pour des raisons multiples.
Dans le secteur privé, cette filière « théorique » n’oblige personne. Le patient est libre de consulter qui il veut, et les médecins spécialistes n’imposent aucune restriction aux patients qui les consultent. Aujourd’hui, il est devenu courant de voir un patient consulter un ORL pour des angines banales, un professeur de neurochirurgie en première intention pour des céphalées, ou un traumatologue pour une lombalgie commune. Tout le monde est en accès direct, et c’est le patient lui-même qui définit son parcours de soins. Seuls quelques patients sont adressés par leurs médecins traitants, mais, le retour de l’information n’est pas toujours garanti. On imagine donc aisément les conséquences : absence de transmission d’informations entre les professionnels, risque de répétitions des mêmes examens et des mêmes traitements, consultations inutiles, et au final, perte de temps, d’argent et parfois de chance.
Or, est-il nécessaire de rappeler ici que, même si la médecine est pratiquée à titre libéral, elle ne constitue pas pour autant un « marché » comme les autres, et ne peut en aucun cas être soumise totalement à la loi de l’offre et de la demande. La santé est une affaire de la nation toute entière.
L’accès à des soins de qualité doit être garanti par l’Etat. Ce dernier a aussi l’obligation d’éduquer la population au bon usage des soins et de protéger la santé publique. Il doit aussi définir les règles du financement solidaire de la santé (mutuelles, AMO, assurances, etc.), lesquelles sont opposables aussi bien aux assurés sociaux qu’aux médecins pour éviter les gaspillages des ressources communes.
Il est donc urgent, avant qu’il ne soit trop tard, que notre pays mette fin au désordre dans le secteur de la santé. Autrement, et à l’instar d’autres pays ( les mêmes causes produisant les mêmes effets), nous irons à coup sûr vers un déficit de cette AMO pour laquelle nous nous sommes tous battus pendant des années.
Il reste à espérer que les participants au colloque du 03 juillet sachent trouver les justes recommandations à faire à notre législateur.
Date de création : 02/07/2009 @ 12:42
Dernière modification : 02/07/2009 @ 12:42
Catégorie : Médecine Générale
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Réaction n°1 |
par chiheb le 07/03/2010 @ 16:15
la suite, article paru dans l'opinion et la vie éco: Santé : la régulation par l’AMO, une réelle opportunité. Par Dr Abdel Ilah CHIHEB, vice-président du syndicat national de médecine générale.Les négociations entre les gestionnaires de l’AMO (CNOPS et CNSS) et les représentants des médecins pour réviser la convention nationale régissant leurs rapports, ont démarré. Malgré la satisfaction affichée quant à la gestion « administrative » et comptable de l’AMO, notamment par la CNSS qui n’avait pas d’expérience en matière d’assurance maladie, les prévisions à court et moyen terme laissent entrevoir un déficit pour la CNSS à partir de 2011, et pour la CNOPS à partir de 2014. Ceci figure dans un document présenté par l’ANAM lors du lancement des négociations. Ces prévisions tiennent compte, bien évidemment, de la balance des recettes et des dépenses. Les premières, on le sait, dépendent de l’évolution du nombre des adhérents et des taux de cotisations, qui ont tout l’air de devoir stagner longtemps, en raison d’une part de la sous déclaration des employés par les entreprises, du fait de la non affiliation d’un grand nombre de petites entreprises, et du fameux article 114 qui permet à certaines entreprises de continuer à assurer leurs salariés auprès des assurances privées. Les dépenses sont par contre appelées à augmenter, inévitablement. D’abord, il y aura de plus en plus d’assurés informés de leurs droits, ce qui n’était pas le cas ces trois dernières années, et c’est ce qui a permis à la CNSS de faire d’énormes économies. Ensuite, avec l’élargissement de la couverture aux soins ambulatoires courants à partir du premier février 2010, les dossiers maladies vont connaitre une augmentation exponentielle. Et enfin, si rien n’est fait pour maitriser et rationnaliser les dépenses engendrées par les activités de soins, celles-ci risquent de peser très lourd dans la balance, et c’est le déficit annoncé.Le spectre du déficit plane donc sur les négociations.Lorsque l’AMO avait démarré en 2006, les gestionnaires avaient négocié comme il se doit des conventions avec les prestataires de soins, chacun dans son domaine (médecins, cliniques, biologistes, etc..). Une grande rigueur avait été réservée à la comptabilité pure et dure. Tout se passait comme si le seul souci des caisses était de faire des économies sur tous les « postes » pour asseoir les équilibres financiers : moins d’honoraires pour les consultations et les actes, forfaits négociés au plus bas avec les structures hospitalières, remboursement limité des médicaments, etc. Et l’on peut dire que les caisses, aidées par la machine de l’Etat, ont grandement réussi « leur » convention. Elles ont exercé une grande pression sur les représentants des prestataires de soins pour leur faire signer la tarification nationale de référence, dernière « procédure » avant le démarrage du processus AMO.Un grand nombre de ces tarifs étaient inapplicables dès le départ, pour la bonne raison qu’ils ne tenaient pas compte de la valeur réelle des actes. Même les personnes qui les avaient signés, les avaient dénoncés le lendemain, et ne les ont pas appliqués. En fait, cette tarification semblait résumer toute la convention nationale. Toutes les demandes « non chiffrées » des professionnels, n’ont eu droit qu’à une vague écoute, plutôt « intellectuelle », comme la « maitrise médicalisée des soins », « le parcours coordonné des soins », la « formation médicale continue conventionnelle », etc. Toutes ces notions, ailleurs reconnues comme étant les bases fondamentales pour la cohérence du système, n’ont été inscrites que comme « mesures d’accompagnement » de la convention, et sont restées lettres mortes durant quatre ans.Aujourd’hui, et après plusieurs expertises commandées par l’ANAM pour évaluer notre système, il semble y avoir un début de prise de conscience que la maitrise des chiffres passe par la maitrise d’un certain nombre de comportements dont les retombées économiques peuvent varier du simple au triple. Les gestionnaires auraient relevé une inflation dans les prescriptions de médicaments, d’examens complémentaires, etc. En même temps, ils reconnaissent que « l’AMO a peu bénéficié aux professionnels de santé, et en particulier aux médecins généralistes, dont le rôle doit être reconsidéré, et que le poste « consultation » en général, ne pèse pas beaucoup par rapport à l’ensemble, étant donné qu’il ne dépasse pas 6% de l’ensemble des dépenses engagées pour la CNSS, et 2.8% pour la CNOPS. Je crois donc que les gestionnaires ont donc compris qu’il ne servait pas à grand-chose de maîtriser le poste « consultation » lui-même, mais, ses conséquences, c'est-à-dire les ordonnances (prescription de médicaments, d’examens d’imagerie ou de biologie, d’h
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